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举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 医保扩容骗保乱象迭出 新治理平台撒监管年夜网2014/9/5 来历：经济参考报 浏览数：

跟着医保笼盖面的全平易近扩容，医保基金付出压力延续增年夜，各类背法背规套取医保基金的现象较为凸起，原本的医保治理体例在顺应今朝医保基金结算和监管等方面显得乏力。有鉴在此，杭州、湛江等地成立并依托“医保基金智能治理平台”，立异医保监管体例，遏制了骗保、讹诈等多年根治不愈的医保乱象，同时对“过度医疗”“年夜处方”等筑起了“法则筛查”年夜网，使医保作为撬动公立病院鼎新、药品畅通体系体例鼎新的支点感化初显。

医保笼盖面扩容监管面对挑战

跟着医保笼盖面的全平易近扩容，一方面医保基金支出压力增年夜，另外一方面各类背法背规套取医保基金的问题较为凸起。记者调研发现，原本的医疗保险治理手段在顺应今朝医保基金结算和监管等方面显得乏力，医保监管体例亟待进一步立异。

“今朝医保监管的首要矛盾是能力与成长跟不上。”浙江省人社厅医保处处长胡长恩说，浙江省医保治理机构与编制按500万参保人数设置，但截至客岁，浙江省归属人保部分的医保参保人数到达近4000万人。

医保扩容后城镇参保人数趋在不变，筹资增速较着降落，医保基金支出压力增年夜。按照财务部发布的2013年社保基金预算编制环境，2013年全国城镇职工根基医保基金收入估计达6189亿元，同比增加11.2%，低在曩昔五年20%摆布的平均增速。

在医保基金支出压力日增的环境下，一些地域分歧水平存在着过度诊疗、反复用药等过度医疗办事行动，和冒名、子虚就诊、挂床、分化住院、刷卡套现、倒卖药品等医保讹诈背规行动。

复旦年夜学社保研究中间研究员封进认为，病院和医保结算费用是后付制，大夫主导费用有取利感动，是当下过度诊疗的首要缘由。医保笼盖后，患者由于能报销，也就会更多地去看病。这些城市致使医保费用支出不公道增加，给医保基金带来风险。

对腐蚀医保基金平安的行动，据一些业内助士反应，病院方面首要表示为：要求病人打点“假出院”手续或让未到达出院尺度的病人出院，简单机械地限制病人住院天数;限制慢性病人用药、不配备病人医治必须药品;过度利用医保规模外的药品、诊疗项目、办事举措措施;乃至经由过程各类体例要求参保人员自费承当医保规模内的药品等问题。

在患者方面，杭州、湛江等地医保工作人员反应，除有较着作案意图的骗保、套保行动以外，还存在报酬超量开药“挂床住院”等多种体例。乃至在部门地域还呈现了个体农人操纵熟人、亲戚关系借用他人的医包管件，捏造子虚医疗手续报销。

记者调研发现，年夜大都地域还在沿用按项目付费的后付制医保付出体例，最年夜的短处在在没法束缚医疗办事供给者引诱参保人采办办事的行动，从而致使医疗费用居高不下。一些业内助士认为，当前医保笼盖面不竭扩年夜，监管机制却没有响应跟进完美，致使骗保、套保者有恃无恐、“灰色好处链”延长固化，而医保部分取证难度年夜，法律手段仍是依托现场查抄。

构建全新监管系统修建“年夜网”规范诊疗

顺应症审核、阶梯用药审核、用法用量审核、反复用药审核、平安用药审核、年夜型查抄阳性率、抗生素公道利用……一系列环绕“处方即时审核”为中间的医保监管体系体例机制扶植，正在杭州、湛江等地悄然睁开，其抓手是周全奉行“医保基金智能治理系统”。

这一系统对定点医疗机构上传的全数医疗费用单据和明细项目数据进行比对、挑选，经由过程“报销法则”的利用，排查不合适医保付出划定、需要人工进一步核对的费用明细;经由过程“临床法则”的利用，协助排查平常诊疗和用药的公道性选用问题。

今朝，杭州实行的法则为38个，此中，34个为“报销法则”，4个为“临床法则”。“报销法则”首要是杭州市医保政策、三年夜医保报销目次，诸如定点医疗机构医疗保险住院次均费用、平均住院天数、日均费用、药品费用占总费用的比例、自费费用占总费用比例、住院次均费用的要害指标。

杭州市医保信���������HTH息中间负责人说，依照“报销法则”，对参保人员频仍取药、提早取药、门诊频次异常等，跨越限制疗程、医用材料与医治项目不合适等现象，系统城市发现。

“临床法则”是以临床医学经验来审核每份医治方案。从药品、诊疗项目、材料的顺应症限制、性别春秋用药、诊疗用药忌讳限制、病种常规诊疗和用药剂量限制等方面，进行医疗办事监控。

杭州医保部分负责人暗示，该系统鉴戒了国际上特别是美国、加拿年夜近30年的进步前辈经验和堆集，连系当地区医保、医药等政策，旨在经由过程提高医保治理机构的单据审核效力。

“我们此刻能做到对每份处方进行及时审核。”杭州市医保信息中间有关人士暗示，杭州试行的医保智能审核系统，能对海量报销单据进行智能化的逐单审核，特别是对相对复杂的住院医疗行动和隐藏比力深的讹诈背规行动，可以或许快速便捷的辨认和主动智能审核，节俭了年夜量的人力物力。

今朝，新监管体例的结果已闪现。杭州市医保局局长谢道溥说：“9个多月 来 ，重 复 用 药 的 问 题 单 据 减 少45.8%，中药饮片超量的问题单据削减81.5%，申明新的审核系统起感化了，终究节俭了医保基金支出。”

杭州、湛江医保试图构建全新的监管系统，动力来自在全国医保“扩面”后的监管压力。“我们能做到对每份处方进行及时审核和扣费。”杭州市医保信息中间有关人士暗示，杭州试行的医保智能审核系统，能对海量报销单据进行智能化的逐单审核，特别是对相对复杂的住院医疗行动和隐藏比力深的讹诈背规行动，可以或许快速便捷的辨认和主动智能审核，节俭了年夜量人力物力。

成为撬动公立病院与药品畅通体系体例鼎新支点

杭州、湛江等地摸索应用新的医保监管体例，晋升了医保基金利用效力和规范医疗办事，获得专家学者、大夫和医保人员的承认。郑州、海口、荆州、武汉等地域也最先慢慢试点实行。一些专家认为，此项试点作为撬动公立病院鼎新、药品畅通体系体例鼎新的支点感化较着，具有在全国进一步推行的鉴戒意义。

一是，强化医保监控指导医疗机构自动节制本钱。杭州、湛江、海口等地的医保部分的负责人暗示，正由于有了专业和手艺手段体例，医保部分可以有理有据地对病院诊疗行动进行规范与指导。

二是，有助成立“构和”机制，公道划分医保“蛋糕”。使医保公共预算轨制加倍“公然、透明”，鞭策构成医师协会、医疗机构协会的普遍介入的“构和”机制。

三是医保对医疗数据信息进行研发阐发仍需强化。医保经办部分人员经由过程应用医保的智能监管系统，既提高审核效力，又加强医疗办事经验堆集、数据邃密统计等专业化监管能力，使智能化医保基金监控治理落到实处。