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举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 医保湛江模式迭新 海虹控股结构中国蓝钮打算2014/8/22 来历：21世纪经济新闻 浏览数：

“疾病：右眼视盘血管炎，双眼并发性白内障，病院：北京同仁病院，科室：眼底病科，预约时候：8月9日-9月9日。”当35岁的张伟在手机上的一款利用中输入这些内容，并上传了在其他病院的诊疗单后，他为母亲挂号北京同仁病院医治眼病的等候就最先了。

这款名为“新健康”的手机移动端APP是张伟不久前装载的，在为母亲“初诊预约”，即挂号国内闻名眼科病院同仁病院前，他在这个利用中进行了实名注册并上传了身份证与北京市医保卡证件。

这款标明“全国救治预约平台”的移动端“新健康”APP，是深耕医保控费营业的海虹企业(控股)股分有限公司(以下简称“海虹控股”)在本年7月份悄然推出的新营业板块。从该平台界面上看出，其具有初诊预约、复诊预约、家庭配送、医保助手、健康管家、健康守门人等13种办事。就北京地域而言，已有北京儿童病院、北京同仁病院等十几家三甲病院与其告竣合作意向。

2009年起，在新医改的年夜布景下，海虹控股启动了PBM营业。焦点是经由过程“医保基金智能治理平台”，提高医保基金的监管能力，即增强医保对医疗办事行动的监管，直指开年夜处方、反复查抄、滥用药品，乃至“骗保”等行动。而医保部分面对付出压力不竭增年夜的命题，急需改变粗放式治理模式，与海虹控股所能供给的营业不约而合，为此获得了各处所医保部分的承认，从而成为医保鞭策医改良程的主要手段。

海虹控股方面暗示，截止到今朝，其医保基金监管系统和利用模式(由部属子公司中公网医疗信息手艺有限公司，以下简称“中公网”履行)，已在全国18个省的60多个地市的社保部分投入运行，包罗杭州、广州、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、姑苏、荆州等，笼盖医保人群4亿多。

跟着医保控费营业的成长，海虹控股堆集了其他第三方机构难以取得的健康医疗年夜数据。明显，海虹控股其实不知足仅面临医保部分的控费营业，一场构架年夜健康平台的步履已悄然启动。

2014年6月25日，海虹控股的通知布告显示，中公网与湛江市社会保险基金治理局(以下简称“湛江社保局”)正式签订了医疗保险健康办事拜托框架和谈。据和谈，海虹控股作为第三方办事机构，供给七项办事。

“湛江的七项和谈内容，其实都超出了智能审核范围。”广东湛江社保局一名有关人士暗示。

湛江和谈中，除医保智能审核，更主要的是将构建“小我健康根基信息”档案。

有了小我健康档案，就等在找到“患者”个别，这意味着海虹控股的医疗信息化贸易构架中，将构成医疗、医保、患者、办事的闭环系统。而在营业模式上，也构成双轮驱动，即“医保付出秩序”和“医疗办事秩序”的对接整合，在此平台上把健康类利用、手艺引入此中。

把小我健康医疗档案信息搜集起来，为病患和通俗利用者供给在线平安的健康记实，而且对他们的健康进行治理和监视—海虹控股经营中国版“蓝钮打算”的意图雏形闪现出来。

“湛江模式”参与O2O医疗办事

对参保人的就诊、转诊、异地就诊等供给办事。

海虹控股部属公司中公网，首创了医保智能审核的“杭州模式”、“姑苏模式”等样本案例并取得人社部承认后，又与广东湛江社保部分试图立异“湛江模式”。

“当前医保部分最年夜命题就是付出压力。”广东湛江市社保局有关人士暗示。

为此，湛江社保部分也但愿从医保智能审核动身，来提高医保“监管”医疗的能力。据21世纪经济报导记者得悉，湛江市医保智能审核系统从2013年上半年最先酝酿，本年三四月份在市属病院中试用调剂，在本年5月份正式作为审核控费扣款根据上线利用。

“我们是颠末多年搜集、清算国表里医(药)的信息，经由过程与权势巨子、专业机构合作，构成了自有常识产权的临床常识库，有上百名医学、药学专业人员及时更新、延续完美临床常识库。”中公网负责人上官永强对21世纪经济报导记者暗示，并注释“临床常识库”包罗：三年夜目次、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、仿单、卫生部临床指南规范和各医学学会的疾病诊疗指南等东西书。

医保智能审核系统的焦点恰是“临床常识库”，依照这些法则库织就的“年夜网”，使得背规用药、诊疗行动无所遁形。

事实上，湛江一向是医保模式立异的典型地域。2009年1月，湛江市最先新农合和城镇居平易近医保并轨运行，并把贸易健康险与社保连系起来，该模式立异之举激发媒体争相报导。

“纯真做审核华侈了，此刻要充实发掘临床常识库的潜能。”中公网负责人上官永强对21世纪经济报导记者暗示，湛江市社保局对中公网成立的临床常识库有爱好，提出“超前”设法，即把所有湛江参保人(年夜约700万人)作为拜托办事对象拜托给第三方，为参保人供给全程的就诊办事。

据21世纪经济报导得悉，中公网与湛江社保局签订的医保办事和谈中，包括7年夜类：小我健康档案、医保智能终端办事、小我就诊辅助、异地就诊、救治指点、构和机制、基金监管办事。

此中，成立参保者小我健康档案是区分在杭州模式的分歧点，也是将来湛江模式的要害点。

“我们想做的是活档案、智能档案。”上官永强暗示，经由过程第三方的办事，将打造湛江市医疗保险健康办事平台(简称“健康办事平台”)，该平台将分离的数据毗连起来，扶植医保小我健康档案，并基在健康档案和其他的医保、医疗数据，充实发掘数据内在，变数据孤岛为动态更新正确利用的年夜数据调集。

在小我健康档案，和医保智能审核堆集出的“临床常识库”与医疗资本库的根本上，湛江健康办事平台将对参保人就诊辅助、转诊指点、异地就诊指点等方面供给办事。

“对患者的救治指点，好比按照家族史或病史，提示参保者的按期查抄日期；按照系统里的医疗资本库，对参保者给出去哪家病院救治的建议等。”上官永强注释，国度分级救治没有强迫性政策，但经由过程此种的办事体例可以指导参保者去下层医疗机构救治，构成分级诊疗。

另外，拜托办事和谈中，还包罗异地就诊结算与救治指引。

“参保地的医保智能审核系统”装到“就诊地的HIS系统内，如许可以按参保地尺度来审核，实实际时报销结算。”上官永强称，医保基金治理部分就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效力。

“假如医保在临床常识年夜数据的根本上，可以或许进行智能审核。这对医保监管能力的晋升具有决议意义，意味着医保基金治理部分可以撑持异地就诊。”国内资深医保系统研究专家、清华年夜学公共治理学院传授杨燕绥暗示，这有助在解决纠缠在非公医疗机构可否能纳入医保的争辩，即医保机构经由过程智能审核系统可以判定哪些医疗行动是公道合规，而不是用病院的产权性质作为报销规模的划分。

对海虹控股而言，假如湛江模式中的异地就诊指引与结算搭建起来，那末相干财产链就布满了广漠空间，如异地病院就诊预约、推送、就诊指引办事营业(交通办事、陪护、康复)等。

“经由过程拜托授权，可以最先年夜范围的成立小我健康根本信息档案，同时连系医保审核营业，参与医疗办事进程。将医疗办事进程构成的数据与小我健康根本信息档案对接，构成动态、及时的、活的小我健康档案—小我智能健康档案。”一名不肯流露姓名的移动医疗不雅察人士如是评���������HTH价海虹营业和湛江拜托和谈所带来的意义，即打扫了参与O2O医疗办事的樊篱。

结构年夜健康平台计谋

从鞭策“医保付出秩序”向重构“医疗办事秩序”过渡。

事实上，在专家看来，医保智能审核晋升医保监管能力，是具有轨制层面意义的。

“医保是成立医保基金，分管参保患者经济承担、按捺医患道德风险、指导医疗资金公道设置装备摆设、构建和谈订价机制的社会契约和团购办事的轨制放置。”国内资深医疗保险轨制专家、清华年夜学公共治理学院传授杨燕绥对21世纪经济报导记者阐发称，一个完美的医疗保险轨制要具有四个功能：

第一是分管患者经济承担；第二是按捺医患道德风险，遏制过度医疗和讹诈基金；第三是指导医疗资本公道设置装备摆设；第四是构建医疗办事药品的和谈订价机制，提高医保基金的采办力。

今朝，医保轨制根基实现了周全笼盖，即实现了第一个功能。“智能审核进病院，调集指点、办事、监视和信息收集与数据治理功能，可以办事在第二，三，四功能。”杨燕绥称。

而湛江医保部分拜托第三方机构搭建的医保健康办事平台，试图实现专家眼中的医保四个功能。也就是要重构两个秩序，即“医保付出秩序”和“医疗办事秩序”。

“经由过程第三方就诊救治的指引办事，改变医疗资本未能公道利用的近况，指导公道有序的就诊秩序。”一名湛江医保界人士阐发称，但愿操纵医保政策和医保付出体例的经济杠杆，共同第三方的就诊救治指引办事，操纵智能化的年夜数据利用，指导参保人进行有序的就诊救治，即鞭策构成下层首诊、分级诊疗、双向转诊的就诊秩序。

从医保控费向医疗全财产链办事过渡，从鞭策“医保付出秩序”向重构“医疗办事秩序”过渡—湛江模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗办事财产链即构建年夜健康平台的计谋方针。

“从海虹年夜健康计谋角度讲，医保控费仅是一个冲破口，经由过程控费软件的推行，海虹已与各地医保资金治理部分有了深度合作，若何进一步深化这类合作关系，在提高医保部分资金应用效力的同时，移植海虹年夜健康营业，已成为今朝亟需要斟酌的问题。”对医疗信息化行业有深切研究的川财证券研究员赵永超阐发称。

从海虹控股日前推出的“新健康”官网和“新健康”移动端APP看出，其年夜健康计谋正在谋篇结构。

“新健康”网站上，海虹控股的年夜健康平台分为五年夜板块：预约就诊、家庭配送、医保助手、寻医问药、特需办事。

此中，预约就诊板块细分为，初诊预约、复诊预约、转诊预约、出诊预约、会诊预约五个板块。

明显，和国内其他想切入移动医疗健康的机构一样，海虹控股也想从“挂号”等预约就诊层面进入患者救治环节，从而发掘此中的价值链。

“国内医疗信息化扶植首要是以”金保工程“和”区域医疗与病院信息化“进行的，两年夜系统都是之内部治理、信息同享为首要利用。而针对患者救治环节的治理办事仍然是空白。”一名医疗信息化专业人士阐发，这类缺掉致使的医疗资本未能充实公道操纵。

事实上，国内浩繁机构也都是以此缺掉布景为切入点睁开本身成长的。“好年夜夫”、“东软熙康”、“云病院”、“朗玛医疗”，乃至付出宝“将来病院”，其营业模式都是以指导患者就诊办事来表现“平台”感化。

“比拟这些机构，海虹控股的优势在在其堆集与沉淀了重大的医保数据，而且有医保信息系统的接口。可以或许在医保与医疗之间嫁接办事链。”上述医疗信息化专业人士称。

好比新健康网站上的“医保助手”版块中，就有“按照本地医保政策，协助会员打点转诊和异地就诊等存案和相干手续”、“协助会员获得合作医疗机构的诊疗电子数据，并将响应的项目编码转换为参保地项目编码，同时给出审核定见，提高异地就诊结算效力”等功能。

买通患者、医疗、医保的信息流，在新的互联和移动端口搭建全新平台，海虹控股的年夜健康财产链布满了想象空间。

如院外办事链：康复行动的监测、提示、教育；延长办事的复诊取药、配送等；非医疗办事：接送、救济、导诊等；辅助办事链：病院信息咨询、预约辅助咨询、复诊打算咨询、转诊打算咨询等等环绕“患者”(参保者)的健康管家财产链显现在海虹控股的计划中。

假如经由过程互联或移动端口的信息化闭环构成，海虹控股将回身为“平台”机构。在此平台上，接入穿着装备商、结算付出商、健康办事商，乃至医疗健康社群圈子都是可能呈现的贸易价值链。

中国版“蓝钮打算”

基在消费者驱动的医疗健康数据开放步履。

从医保控费营业到年夜健康平台计谋，海虹控股试图用医疗年夜数据作为掘金互联网医疗的利器。而基在消费者驱动的医疗健康数据开放打算也见雏形。

明显，海虹控股年夜健康计谋中，牵一发而动全身的就是小我智能健康档案的成立，和基在此成立的医疗健康办事系统和办事接口。

在这个智能的“活”的小我健康档案的根本上，湛江但愿经由过程第三方的办事实现信息公然、信息对称，使参保人真正介入到医保勾当当中来。

因为医保链条式的治理(即医保机构经由过程定点病院和定点药店表现对参保人的办事，参保人其实不直接接触医保机构)，医疗机构对医疗资本又具有绝对的掌控权，致使参保人虽被强迫性要求缴纳社保可是对医保政策、诊疗进程却其实不知情。

“经由过程第三方的办事为参保供给全程的就诊办事，保障了参保人对医保政策和诊疗进程的知情权，使得参保人真正同等介入到医保勾当当中，并阐扬参保人监视的积极意义。”上官永强称。

所谓参保者知情权，好比包罗：医疗办事和费用的知情，如某种疾病病种的诊疗方案，病理；再如，对诊疗方案中的药品给出注释与介绍，是否是开“年夜处方”，是否是“顺应症”等给出申明；还报销政策等。

“这是按照临床常识库给出的。”上官永强暗示，大夫应当注释清晰病理与方案，但有时辰是没有足够的时候来注释，良多医患矛盾是因为信息不合错误称、信息未能充实交换致使的。固然，“我们的平台仅是指引或参考，不作为诊疗方案。”

可以看到，海虹控股计划中，不管是湛江和谈办事模式，仍是互联和移动真个年夜健康平台，都是要把参保者(小我)纳入到健康医疗系统中。而参保者小我的知情权，则表现了基在消费者驱动的医疗健康数据开放步履正在开启。

这一步履已在美国成为一项国度行动，即“蓝色按钮(BlueButton)”打算。

“蓝色按钮”打算与美国白宫的国度调和办公室、美国退休甲士事务部、医疗保险和医疗津贴中间、美国国防部等都有紧密亲密合作，旨在为病患和通俗利用者供给在线平安的健康记实，而且对他们的健康进行治理和监视。

“蓝色按钮”记实包括具体的小我健康信息，还包罗化验成果、大夫记实、问题清单和健康提醒等。利用者不但可以在线查看这些健康信息，还可以从本身的病历中导出数据，系统会主动生成包括小我体重、血压、膝关节毁伤等具体数据的健身打算。

“这个活动的鞭策者是美国的MARKLE基金会。”作为国内互联网医疗创业公司人手一本的《倾覆医疗》的作序者、浙江数字医疗卫生手艺研究院全科健康治理研究中间副主任郑杰对该打算有过深切研究。

“全部活动发源在2010年，MARKLE基金会在纽约召开了主题为”consumerengagement“的会议，这个会议上面有私营企业、非营利组织和当局，他们那时就认为”被医疗办事者不但是信息的接管者，并且是信息的进献者，常识的缔造者，也是健康打算的群策成员之一“。”郑杰对21世纪经济报导记者注释。

据报导称，今朝介入该项目标各类人员，包罗当局官员、医护人员、药店工作者等总计约170万人，已有跨越97.4万名用户下载了跨越600万份文件。该项打算同时还获得联邦保险和医疗救助中间、国防部、印第安人卫生办事署、安乐保险公司、哈门那保险公司和部门连锁零售药店在内的相干组织机构的鼎力撑持与介入，他们配合为患者和对健康治理有需求者供给了便捷办事。

“BlueButton网站下面这句话_awaytohelpyoufindyourhealthdata，这句话就把该打算说清晰了，即帮忙消费者若何去拿到他的健康数据。”郑杰称，BlueButton焦点思惟就是开放数据源，即健康数据透明化。今朝，蓝钮打算已成为奥巴马鞭策当局信息数据公然的一部门。

信息化鞭策医疗系统重构

小我医疗健康年夜数据，对传统医疗带来倾覆性气力。

在海虹控股构架年夜健康平台的背后，是中国互联网、移动医疗如火如荼的时期布景。

从2009年启始的新一轮医改已实行了6年，体系体例方面的鼎新在诸多环节进入“深水区”而阻力重重。有不雅点认为，医疗信息化或另外一广义称呼，即互联、移动医疗将借助手艺与年夜数据的气力，成为鞭策医改的主要支点。互联网渗入到一个行业后带来的势如破竹的倾覆效率，也让互联网医疗健康行业成为本钱热捧的范畴。

互联网医疗起首解决的是医疗信息不合错误称问题。

患者是全部互联网医疗办事链的焦点，而基在患者办事的互联网医疗贸易模式可以从患者救治的各个环节的刚需诉求，来构建财产链。

此中，导诊环节是刚需，贸易模式有扩大空间。在这个环节，病人需要知道本身应当去甚么病院，到甚么科室，找甚么大夫。

对应此类需求，好年夜夫在线、春雨大夫等具有自诊、用药、简单医患互动功能的APP已耕作了若干年。

虽然良多互联网、移动医疗公司还未有年夜范围盈收，但投资者们更注重此中的“年夜数据”平台概念，即在此平台上，患者诊疗、医保报销、结算、医疗资本散布、用药等信息构成的医疗健康年夜数据库，将成为可发掘的富矿。

对医疗健康年夜数据的发掘，或能重构医疗系统。

“新医改最难的两个焦点是，1、若何让病人流向下层医疗机构；2、公立病院鼎新。这是决议计划层最关心的。”杨燕绥暗示，让病人分流到下层医疗机构，此刻有些处所的做法是，强行要求患者先去社区医疗机构，然后再转诊，社区医疗机构只开转诊单。

“其实，这里面触及到一个问题，即首诊医师的能力若何能壮大？”杨燕绥阐发称，卫生主管部分的思绪是，让社区医师进修，提高小我能力。“但这类体例究竟是有限的。假如有年夜数据信息手艺支持，可以或许让社区医师取得壮大的信息资本库，以设备他的能力。由此能夯实分级医疗的根本。”

另外，信息化 年夜数据的手艺气力，还能加强医保基金治理部分的监管能力。

“假如医保能把”诊疗尺度“和”报销尺度“厘定出来，那今后就不消管甚么年夜、小病院、公私病院，营利性病院与非营利性病院，都可以纳入报销规模。”杨燕绥称。

除调剂现有医疗资本系统，环绕小我汇集起来的医疗健康年夜数据，还能对传统医疗带来倾覆性气力。

好比，美国“蓝钮打算”健康医疗数据开放后，介入者取得了个性化诊疗、康复、预防方案，有用晋升了个别的健康指标。市场也阐扬了应有的气力，即在相干范畴出现出了很多成功的贸易机构。