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举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 谁在疯狂蚕食医保“救命钱”？2014/6/10 来历：半月谈网 浏览数：

我国新医改奉行以来，由职工医保、居平易近医保和新农合这三项轨制组成的根基医疗保障轨制，对普惠平易近生进献很年夜。但是，以地区为单元“分级分灶吃饭”的医保模式，使各地医保资金在归集和利用上存在差别且缝隙多。半月谈记者查询拜访发现，挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行动，正在疯狂腐蚀医保资金。

医保骗保已构成黑色财产链

本年年头，湖北省通城县只有初中文化的村平易近熊某，走上了湖南岳阳县法院被告席。查察机关指控，熊某捏造在上海长海病院、东方肝胆外科病院住院资料，在多地欺骗农村合作医疗抵偿总计14次，涉案金额高达92万元。

半月谈记者从一些处所查察机关领会到，新农合是最近几年欺骗刑事犯法多发区。此中，既有人报假账，也有乡镇、村组干部截留调用参合人员缴费资金，或出具子虚证实帮忙他人欺骗医疗抵偿基金；有新农合经办机构编造、虚报、瞒报、截留、藏匿、转移、调用基金；还定点医疗机构编造假病历、假处方，将低价药品换成高价药品，或耽误住院时候套取资金。

在城市，城镇居平易近医保和职工医保面对的“道德风险”也日趋凸显。2013年，湖南长沙有18家���������HTH病院因存在“挂床住院”被查处。本年2月，又有大众反应，长沙市望城坡病院大夫自掏腰包请加入医保的老年人“住院医治”，只需要供给医保卡，住院四天后便可取得200元“嘉奖”。一名屡次在该病院住院的白叟胡某向记者流露，住院时代本身很少去病院，可是天天都有“吃药打针、查抄医治项目”的清单，单次住院费用在几千元不等。

医保卡变相套现，则是城市医药经营范畴套取“救命钱”的经常使用手法。记者在多地查询拜访发现，医保卡变身购物卡已成为公然的奥秘。牙膏毛巾护肤品、桂圆墨鱼橄榄油、烟酒茶叶巧克力等巨细商品都可在药店刷医保卡采办，部门商品刷医保卡还可享受9折优惠。

一些医保定点药店纷纭开设“非药品区”，诱使个体参保者将医保小我账户用在其他用处。当得病时小我账户无钱可付出，这些参保者就会想法子住院，动用兼顾基金，从而对整体的医保基金带来风险。

挂床骗保屡罚屡犯，监管如同“挠痒痒”

病院被查出“挂床住院”会有甚么后果？一名业内助士告知半月谈记者：别怕，天塌不下来。好比，一家存在此类严重背规行动的病院，被本地卫生部分赐与的惩罚是“住手医保办事资历1个月并处以响应罚金”。

一些下层医保局工作人员介绍，职工医保监管缺少法令政策根据，首要根据医疗办事和谈，致使监管部分发现病院“请人住院”、挂床骗保、小病年夜治等背规行动，只能一罚了之，而惩罚内容首要是暂停病院医保付出和谈。因为背规本钱低，致使良多病院屡罚屡犯。

一名中部省分医保局工作人员坦言：“病人住院需要到达住院指征，而具体认定权在大夫手里。我们只能审查病院人均住院费用有无超标，对大夫开甚么药、做甚么查抄这些专业性强的工作，我们没法评判，也管不了。”

“良多参合农人到外埠打工，就诊后需要回参合地报销，而异地救治报销的监管存在缝隙，各地的医保部分没有实现联网。”一个劳动力输出年夜市的卫生部分负责人说，“审核人员一般只能按照医疗从业经验，从住院清单与病理医治需要等揣度外省就诊资料真伪。加上一般县级农合办审核人员有限，假如外埠医疗机构人员与犯警份子合谋，操纵子虚材料异地骗保，稽察难度更年夜。”

而从“住院套现”等行动看，编造病历、开处方、医治等多个环节需要包罗病院甚至监管部分有关人员的全程共同。有专家指出，只要介入分肥的“内鬼”做四肢举动，套现等掏空医保资金的行动就会愈演愈烈。

医疗资本稀缺性，也是监管部分“下不了手”的一个主要缘由。有监管机构人士向记者注释：“良多区县只有一两家略微像样的病院，摘牌乃至抓人后，老苍生上哪儿看病？现在的惩罚，都是‘割韭菜’，谁也不敢下决心来个连根刨。”

保住“救命钱”必需四措并举

一方面，良多处所由于“缴得少花很多”，医保基金亏空很是严重；另外一方面，很多处所账面上的所谓“节余”，是成立在对医疗机构年夜量欠债的根本上。专家建议，当前火急需要从轨制设计和监管步队扶植方面狠下功夫，管好、用好“救命钱”。

一是增强医疗保障系统信息收集扶植。上海交通年夜学公共卫生学院履行院长马进认为，我国医保信息今朝还没有同一计划和尺度，各地没有实现信息同享，反复参保、反复报销的案例不足为奇。他建议，该当成立医疗机构信息同享平台，实现住院票证收集查询和住院时候、地址等信息查询同享，并将医保卡、农合卡利用环境记入小我诚信档案，直接与报销额度挂钩。

二是健全分级诊疗系统。湖南邵阳市卫生局副局长田清良认为，在下层，转诊轨制没有获得严酷履行，农村有些人得了伤风等一般疾病都往省里的病院跑，使有限的医保资金流向年夜病院，不但华侈医保资金，还加年夜了监管难度。

田清良建议，要成立公道的分级诊疗系统，推动“首诊在下层”政策的落实，实现各级医疗机构的出院即报轨制，划定参合病人在各级医疗机构就诊的抵偿方案和报销比例，用市场手段包管新农合和医保资金公道分派。对给医保带来繁重压力的老年重症、慢性病，需摸索将贸易保险与医疗保险连系的法子，来解决高费用病种病人就诊问题。

三是改变医保监管“外行监视熟行”的问题。应让真正懂医疗机构办事的人来进行监管，不但对病院的住院人数、住院率、次均住院费进行查抄，还要对病人的入院审查、诊疗进程、药品比例、出院报销等各个环节进行严酷监管。

有专家认为，城镇居平易近根基医疗保险与新农合别离由人社部分、卫生部分治理，体系体例不畅，信息资本不克不及同享，反复参保、反复津贴、反复扶植、转移接续不畅等问题比力凸起。应加速新农合、职工医保、居平易近医保的跟尾与整合，才能顺应新型城镇化的要求。

四是强化监控手段。专家建议，成立严酷透明的财政、审计轨制，针对医保准入、考核的亏弱环节，和时堵上缝隙并进一步增强监察，如同一发票建造样式等，并加年夜对相干责任人的追责力度。